FORMULIR PENDAFTARAN PPDB 2019

MAN KOTA BATU

DATA DIRI

No. Pendaftaran
Nama Lengkap
Nomor Akta Kelahiran
Nama Panggilan
Nomr Induk Nasional
Jenis kelamin
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
NIK
Agama
Kewarganegaraan
Anak ke
Jumlah Saudara Kandung
Jumlah Saudara Tiri
Jumlah Saudara Angkat
Status
Bahasa sehari-hari
Berkebutuhan khusus

DATA TEMPAT TINGGAL

Jalan
RT
RW
Dusun
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kode Pos
Kota/Kabupaten
Provinsi
Telepon Rumah
Nomor HP
Tinggal dengan
Jarak Rumah ke Sekolahkm
Mode Transportasi ke Sekolah

KETERANGAN KESEHATAN

Golongan Darah
Penyakit yang pernah diderita
Kelainan Jasmani
Tinggi Badan cm
Berat Badan cm

DATA ASAL SEKOLAH

Nama Sekolah Asal
Alamat Sekolah Asal

PILIHAN JURUSAN

Program Penjurusan

DATA ORANG TUA

Nomor Kartu Keluarga
Nama Ayah Kandung
NIK Ayah
Pendidikan Terakhir Ayah
Pekerjaan Ayah
Nama Ibu
NIK Ibu
Pendidikan Terakhir Ibu
Pekerjaan Ibu
Alamat Orang Tua
No.Telepon Rumah HP
Rata-rata Penghasilan Orang Tua